|
(форма)
N _________ дата
__________________________________________________________________________
(наименование органа государственного
__________________________________________________________________________
горного надзора или его структурного
__________________________________________________________________________
подразделения)
Заявление
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование заявителя, адрес места
___________________________________________________________________________
нахождения, ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты)
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
_______________________________________________________________ направляет:
руководителя юридического лица)
план (схему) развития горных работ на ____ г. по
(при наличии) (нужное подчеркнуть) (период)
___________________________________________________________________________
(наименование месторождения полезных ископаемых
___________________________________________________________________________
и (или) участка недр и (или) объекта недропользования,
__________________________________________________________________________;
вида полезных ископаемых)
сведения о пользователе недр (операторе разработки) _______________________
(наименование
___________________________________________________________________________
организации, адрес места нахождения, ИНН, телефон, факс,
___________________________________________________________________________
адрес электронной почты)
Прошу включить ______________________________________ в график рассмотрения
(наименование организации)
(назначить дату рассмотрения) планов (схем) развития горных работ на:
"__" _____________________ ____ г.
(предполагаемая дата рассмотрения)
__________________________________________________
(место рассмотрения)
Перечень прилагаемых документов (при наличии):
1. __________________________________________________________.
2. __________________________________________________________.
3. __________________________________________________________.
Перечень участков недр (на ___ л.)
_________________________ _______________________ ____________
(подпись заявителя (расшифровка подписи) (дата)
или уполномоченного лица
заверяется печатью)
| 
